お問合せ・資料請求フォーム

以下の項目に記入・チェックの上、最下段の「送信」ボタンを押してください。
お問合せ内容は、アンケート項目 Q9 にご記入ください。
資料請求をご希望の方は、アンケート項目 Q8 ”詳細資料をご希望” をチェックしてください。
お客様にご入力頂きました情報は、詳細資料の送付、及び製品開発等に利用させて頂くことがございます。

は必須項目です。

フリガナ
氏名
ご住所
郵便番号   都道府県 
市区町村名/番地
会社名
所属部署名
役職
電話番号
 (半角英数でご入力ください)
FAX番号
メールアドレス

アンケートにお答えください。

■ Q1
これまでに防爆カメラをお取り扱いされたことはございますか?
(もしくは現在お取り扱いですか?)
はいいいえ
■ Q2
※Q1 で ”はい” とお答えの方
どちらのメーカーの防爆カメラをお取り扱いになりましたか?
■ Q3
※Q1 で ”はい” とお答えの方
どのような分野にお使いですか?
■ Q4
今後導入をお考えですか?
はいいいえ
■ Q5
※Q4 で ”はい” とお答えの方
導入時期はいつ頃をお考えですか?
半年以内1年以内1年以降
■ Q6
どのような点に関心をお持ちですか?(複数選択可)
防爆性能価格気密性
サイズ耐腐食性その他 
■ Q7
このホームページを何でお知りになりましたか?
■ Q8
資料請求について
資料請求対象機種をご記入ください。
例)RD-211FX, XD-500HD, WS-2400

詳細資料をご希望担当者の訪問をご希望
その他 
■ Q9
お問合せ内容、ご意見などをご記入ください。

以上の内容でよろしければ、チェックを入れてください。